建立职工医保门诊共济制度 个人医保家里人也可以用

国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。我省也随之印发了《陕西省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（陕政办发〔2022〕2号），要求各地在2022年底，全面建立建全职工医保普通门诊统筹制度。市医疗保障局闻令而动，制定了《汉中市建立健全医保门诊共济制度等职工基本医疗保险制度工作方案》（汉市医保发〔2022〕5号），从市医保经办中心、市基金管理中心、部分县区医保局和医疗机构抽调业务骨干，成立工作专班，按阶段推进工作，确保2023年1月1日正式实施。届时，全市所有职工医保即可实现门诊账户共济。

门诊共济保障机制“共济”指的是什么？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

改革后对门诊报销有什么影响？

此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销：建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。

加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。

参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入保障定点范围。

我的职工医保可以给家里人用吗？怎么用？

这次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：

原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付；

在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；

可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不只可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。

（市医疗保障局）