医保监管新规出台医保基金红线不能碰

——《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，2月19日，国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称《条例》)，并将于5月1日起实施。

最近，国家医疗保障局曝光了2021年首批9家定点医疗机构欺诈骗保案例，作为《条例》正式实施前的一个警示。那么，商洛定点医药机构怎么做，才能避免碰红线呢？日前，市医疗保障局结合《条例》和医保飞行检查实操对其中相关规定进行解读。

协议是经办机构监管医药机构的“标尺”

《条例》规定：定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

相关罚则：定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

市医保局解读：定点医药机构应当加强医保基金使用管理，健全组织，资料保存、传送、报告、提供、知情同意等一个也不能少。

《条例》规定：定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

市医保局解读：除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

相关罚则：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

市医保局解读：以上7个方面的情形一定要注意，目前还没做到位的定点医药机构，对照这7个情形进行自查，否则，被查出来就要依法受到相应的处罚。

定点医药机构“两应当”“六不得”

《条例》规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。①不得分解住院、挂床住院；②不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；③不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；④不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；⑤不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；⑥不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

市医保局解读：这“六不得”一定要记牢，此外，两个“应当”也应注意。如若违反，要受到相关处罚。

相关罚则：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)分解住院、挂床住院；

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

涂改医学文书要谨慎，可能涉嫌骗保

《条例》规定：定点医药机构及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

市医保局解读：这里要特别注意，涂改医学文书可能涉嫌骗保，对医学文书的操作一定要谨慎，严重时可能会吊销执业资格。

相关罚则：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

(三)虚构医药服务项目；

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本《条例》第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本《条例》规定处理。

对定点医药机构负责人的追责：5年禁业、没收非法所得、依法处分。

《条例》规定：定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

市医保局解读：定点医药机构的法定代表人和工作人员要严格执行本《条例》，一旦违反相关规定，或会被禁业5年、没收非法所得、依法处分。（明庭珺）